Ofrecer a los equipo de salud el conjunto de pautas asistenciales en urgencias necesarias para la atención de las víctimas de ataques con agentes químicos, de manera que reciban una atención oportuna, adecuada e integral en urgencias y si es necesario se traslade a otro nivel de atención.

Son sustancias como ácidos, álcalis o sustancias similares o corrosivas que, al entrar en contacto con la piel, pueden causar algún tipo de lesión parcial o total en la persona, bien sea que dicha lesión tenga un carácter permanente o transitorio.

Las quemaduras químicas representan del 3% al 10% de todas las quemaduras en humanos y presentan hasta un 30% de mortalidad 18. Existen más de 25 mil químicos utilizados en la industria, agricultura, limpieza del hogar, entre otros, que pueden causar quemaduras19, 20 Por lo general se clasifican en cuatro categorías: ácidos, bases, soluciones orgánicas y soluciones inorgánicas (Anexo 2). Según el mecanismo de lesión, los ácidos se clasifican en seis categorías: oxidación, reducción, corrosión, veneno protoplasmático, vesicante y desecante y los álcalis en tres: saponificación de grasas, acción higroscópica y necrosis de licuefacción (Anexo 4). Las características de los principales químicos utilizados en las agresiones se describen. En Colombia, los químicos más utilizados son los ácidos y entre ellos, el ácido sulfúrico, nítrico, muriático y ácido clorhídrico. También se han utilizado los álcalis, como la cal, el hidróxido de sodio y el hidróxido de potasio ―presentes en soluciones de limpieza doméstica― sin embargo el uso más frecuente es con fines suicidas.

Fisiopatología de las quemaduras por químicos Las quemaduras químicas difieren de otros tipos de quemaduras (térmicas, eléctricas o por radiación) principalmente por su tiempo de exposición que puede llegar a ser de días, por el tipo de desnaturalización proteica que provoca (hidrólisis y necrosis de licuefacción) y porque se asocia a otros efectos como la toxicidad sistémica y la quemadura térmicas secundaria a la reacción exotérmica.

La severidad de la quemadura por agentes químicos está determinada por cinco elementos:

1) Cantidad

 2) Concentración

3) Duración de contacto

4) Penetración

 Mecanismo de acción del agente

Los principales órganos afectados en las agresiones con agentes químicos son aquellos de contacto directo: la piel y los ojos.

§ Lesión cutánea: Si el agente es un ácido, la necrosis dérmica inicia tan pronto la sustancia entra en contacto con la piel y puede llegar a comprometer incluso los tejidos más profundos. Estudios realizados in vitro determinaron que en 5 minutos el ácido es capaz de producir una lesión irreversible, una rápida penetración y un severo daño de las capas profundas de la piel.

§ Lesión ocular: el contacto con el químico genera un daño importante del epitelio superficial, la córnea y la cámara anterior del ojo que pueden causar pérdida unilateral o bilateral de la visión. La lesión ocular por químicos ocurre por fases. La fase aguda o inmediata ocurre en el momento del ataque y se caracteriza por necrosis del epitelio corneal y conjuntival con invasión química de las estructuras profundas. Las fases más tardías, mediata y crónica, se presentan en los días siguientes e incluso semanas, y debe ser manejado por el servicio de oftalmología.

Otras complicaciones frecuentes en la lesión ocular son simbléfaron, entropión, ectropión y catarata23. Las lesiones más severas se presentan con los álcalis observándose hiperemia conjuntival, edema, quemosis, y opacificación de la córnea por lo que la víctima experimenta dolor severo, epífora y fotofobia . Si la agresión es por un ácido se producen lesiones más focales y menos severas debido a que el ácido produce una necrosis de coagulación con precipitación de las proteínas hacia la superficie creando una barrera al daño de los tejidos profundos . Las lesiones oculares por agentes químicos se dividen en 4 grados según la gravedad del efecto cáustico

IMPACTO PSICOLÓGICO Sufrir una agresión por un agente químico es un evento traumático que involucra cambios corporales permanentes, así como la experiencia de agresión por una persona conocida. El daño en la piel, barrera que establece el límite entre lo que es propio y lo que está afuera, genera sentimientos de desintegración y confusión, con gran dificultad para la contención de las emociones y una ansiedad desbordante por la alteración de la imagen corporal, que es mayor cuando el compromiso es a nivel facial. Se trata de una crisis emocional

Además de la crisis psicológica, las víctimas de agresiones por agentes químicos presentan un cuadro de reacción a estrés agudo caracterizado por ansiedad, episodios de reexperimentación y gran temor de volver a ser agredidas, que debe ser reconocido y manejado de forma precoz, durante la hospitalización, y de preferencia por psiquiatras. La experiencia ante un evento traumático como es la agresión por agentes químicos, se suele dividir en cuatro fases de reacción:

 § Fase aguda: Período inmediato a la agresión. La principal preocupación es la supervivencia. La víctima puede presentar estados de confusión como el delirium, fenómenos de despersonalización, trastornos del sueño como insomnio de múltiples despertares y pesadillas, irritabilidad e hiperalertamiento. Esta fase puede durar varias semanas.

§ Fase de reacción: Comienza cuando se ha logrado estabilizar a la víctima (hacia la 6ª semana). Ya no hay peligro vital y la víctima comienza a reconocer el daño. Los sentimientos reprimidos o negados pueden salir a flote. Son sentimientos dolorosos abrumadores, hay temor a que se repita el evento, pesadillas, ansiedad, tensión muscular, aumento de la irritabilidad. Esta fase puede durar varias semanas o meses, según la extensión de la quemadura y las lesiones subsecuentes. Suele observarse dificultad para adaptarse a las rutinas de la hospitalización (curaciones, alimentación, etc.) y se evidencian alteraciones emocionales, entre las más frecuentes están los trastornos de ansiedad y de depresión.

§ Fase de reparación: inicia en las últimas semanas de estancia hospitalaria y continúa luego del alta. Puede durar de uno a seis meses con reacciones menos intensas, sentimientos de dolor más o menos intensos. Se vuelve a sentir interés por los hechos cotidianos. La víctima empieza a prepararse para enfrentar el mundo exterior.

§ Fase de reorientación: Salir del ámbito protector del hospital y enfrentar la propia deformidad corporal suele generar depresión y ansiedad. Pueden presentarse recaídas con síntomas depresivos y ansiosos. Si bien algunas víctimas pueden haber asimilado el trauma a los 6 meses de ocurrido, en otros casos, este periodo puede ser de varios años.

Luego de la fase aguda, las víctimas pasan por un proceso de duelo relacionado con la pérdida de su integridad corporal, así como de lo que eran antes de que ocurriera la agresión (autoimagen e identidad social). Las fases del duelo por las que atraviesa la víctima son las siguientes:

§ Fase de Negación: no se acepta la pérdida. Se niega a sí misma/o y/o al entorno que ha ocurrido la agresión o el daño corporal.

§ Fase de Enfado: La víctima se siente enojada con todo, con todos y con ella misma por no haber evitado la agresión o el daño que le provocó la quemadura.

 § Fase de Negociación. Intenta negociar alguna curación milagrosa que le devuelva su aspecto anterior.

§ Fase de Dolor Emocional. Se experimenta tristeza y dolor por la pérdida.

Fase de Aceptación. Se asume la pérdida. No hay olvido pero se empieza a vivir con la historia de haber sido víctima de una agresión por químicos. Una atención en salud mental que inicie prontamente, que reconozca a las víctimas como sujetas de derechos, que las acompañe en el proceso de re-conocerse y que les brinde herramientas para lidiar con el día a día después del trauma, es lo que permitirá que puedan restablecer su equilibrio emocional, construir resiliencia y llevar adelante un nuevo proyecto de vida. Si no se le brinda apoyo psicológico inmediato, tendrá menos posibilidades de afrontar el estrés postraumático, lo que puede hacer que los síntomas se conviertan en mucho más lesivos emocionalmente.